مدارک پزشکی

 

مسئول واحد مدارک پزشکی:

آقای مهدی میری

مدرک تحصیلی:

کارشناس پرستاری

معرفی واحد مدیریت اطلاعات سلامت 

علوم پزشکی و بهداشتی نیز همانند بسیاری از علوم جهانی مدام در حال تغییر، دگرگونی و پیشرفت است و این پیشرفت مدیون دستیابی به اطلاعات غنی و قابل استفاده گذشته است و مدارک پزشکی به عنوان یکی از مهمترین منابع تامین کننده اطلاعات در نظام بهداشتی درمانی است که در زنجیره اطلاعاتی جایگاه انکارناپذیر و بسیارارزشمندی را به خود اختصاص داده است. پیشبرد دانش و اطلاعات پزشکی از طریق انجام مطالعات و بررسیهای گذشته نگر است و این امر مهم،‌ تنها با دستیابی به منابع اطلاعاتی دقیق و گرانبهایی چون پرونده های پزشکی،‌ امکان پذیر می گردد
یکی از ارزشمندترین ابزارهای مهم جهت بدست آوردن تجربه در علم طب شبه داده های پزشکی است و ثبت این یادداشت ها نقش اصلی در پیگیری ومراقبت از بیمار داشته و رابطه بین پزشک وسایرگروههایی است که درامر درمان ومراقبت ازبیمارسهیم هستند.
 
مدارک پزشکی و اطلاعات موجود در آن اهرمی بسیار مطمئن،‌ باارزش و قابل اعتماد در زمینه سیاستگذاری و برنامه ریزیهای مدیران بهداشتی و درمانی می باشد.
 
مستند سازی مدارک پزشکی پیرو اصول وقوانینی است که بهواسطه ی رعایت این قوانین میتوان پرونده ای کامل ومستند راتنظیم نموده و از اطلاعات آن بااطمینان واعتماد استفاده نمود.
مفهوم تشکیل پرونده پزشکی چیزی به جز مستند نمودن دوره بیماری و درمان بیمار در خلال تمام دوران مراقبت از بیمار اعم از بستری یا سرپایی نیست.
از نظر قانونی،‌ مدارک پزشکی ارزش زیادی به منظور دفاع از پزشک و بیمارستان و بیمار دارد
از نظر بیمارستان،‌ مدارک پزشکی محتوی داده هایی است که شامل مشاهدات انجام شده توسط پزشک و نتایج درمان بیمار می باشد. با استفاده از مدارک پزشکی،‌ بیمارستان به تجزیه و تحلیل کیفیت و کمیت خدمات ارائه شده می پردازد. لذا مهمترین ارزش مدارک پزشکی به لحاظ تشخیص و تعیین دلایل درمان می باشد.

بخش مدارک پزشکی شامل ۴ واحد میباشد:

۱)امار  ۲)کدگذاری ۳)بایگانی   ۴)پذیرش 

که شر ح وظایف هر واحد در زیر توضیح داده می شود :

شرح وظایف کدگذار:

با به کارگیری صحیح سیستمھای کدگذاری، اطلاعات بسیارگسترده وباارزشی درزمینهھای مختلف آموزشی علوم پزشکی وپیراپزشکی به دست خواهدآمد.

پروندهھا بعد ازورود به واحدو قبل از بایگانی کدگذاری میشوند و سیاست داخلی بیمارستان برای نحوه کدگذاری پروندهھابه شرح ذیل میباشد:

١ .تشخیصھا، اقدامات وعلل خارجی صدمات وھمچنین علل مرگ و میر براساس دستورالعمل کدگذاری میشوند.

٢ .سیاست کدگذاری بصورت بین المللی و طبق دستورات و قواعدرسمی و با نهایت دقت توسط کارشناس خبره وباتجربه صورت میگیرد.

٣ .کتب مورداستفاده برایتشخیصھا،کتب سه جلدی 10-ICDوبرای اقدامات کتب دوجلدی 9CM-ICDمیباشد.

٤ .درحین کدگذاری پروندهھا مجدد امور بررسی قرارگرفته و درحد تخصص کدگذار بررسی کیفی نیز انجام میشود.

شرح وظایف کارشناس کدگذاری مدارک پزشکی:

١ مطالعه دقیق پرونده پزشکی بیماران بستری،سرپایی واورژانس جهت تعیین تشخیص اصلی و نوع اقدام

٢-کدگذاری صحیح تشخیصھای بیماریھا با استفاده ازکتاب طبقه بندی بین المللی بیماریھا (10-ICD)

٣-کدگذاری صحیح اقدامات درمانی وجراحی با استفاده ازجلد سومکتاب طبقه بندی بیماریھا درآمریکا (CM-9-ICD)

٤-کدگذاری صحیح علل خارجی حوادث ازجمله تصادفیھ ابااستفاده ازکتاب طبقه بندی بین المللی بیماریھا (10-ICD)

٥-کدگذاری صحیح علت اصلی وعلل زمینه ای فوت بااستفاده ازکتاب طبقه بندی بین المللی بیماریھا (10-ICD)

شرح وظایف مسئول واحد آمار:

 ۱)رعایت قوانین ومقررات وضوابط بیمارستان

۲) پیگیری وتهیه فرم های مورد نیاز واحد جهت جمع آوری اطلاعات آماری

۳) پیگیری و دریافت فرم های آماری تکمیل شده از تمام بخش های بیمارستان

۴) محاسبه و ارائه شاخص های آماری

۵)ارائه آمار به اداره آمار دانشگاه به صورت ماهیانه

۶)ارائه آمار ماهیانه وسالیانه از تمام فعالیت های بیمارستان

۷) نگهداری سوابق فرم ها و گزارش ها طبق ضوابط مربوط

۸)انجام کلیه امور محوله طبق دستور ما فوق

۹)وارد کردن آمارهای جمع آوری شده از واحدهای مختلف به صورت روزانه در کامپیوتر در محیط  Excel

۱۰) جمع بندی آمار بخشها در پایان ماه و ورود در سایت برنامه جامع آماری در قسمت فرم فعالیت بیمارستان.

۱۱)گرفتن آمار مراجعین سرپایی از کلیه واحدها مثل آزمایشگاه،رادیولوژی،سی تی اسکن،اورژانس مامایی،درمانگاه تخصصی و عمومی و....وارد کردن آمار در سایت برنامه آماری فرم مراجعین سرپائی

۱2) جمع آوری آمار اتاق عمل و ورودآماردرسایت مربوطه

۱3) پاسخگویی به ریاست و مدیریت و مسولین بخشهاو اماده کردن امارهای درخواستی

۱4) تهیه و تنظیم تمام فرمها ی مربوط به آمار

۱5) جمع آوری برگه های تریاژ  و استخراج مواردی مانند زمان اولین ویزیت بیماران ، زمان خدمات پرستاری ، زمان اقدامات پاراکلینیک و میزان رضایتمندی بیماران از واحد اورژانس و رسم نمودارهای مربوطه به صورت ماهیانه ، شش ماهه و سالیانه  و ارسال به معاونت

·       شرح وظایف واحد تفکیک پرونده

1.       تنظیم اوراق و حذف اوراق اضافی پرونده براساس ترتیب استاندارد

2.       الصاق پوشه برای هر پرونده و ثبت شماره پرونده، نام و نام خانوادگی بیمار بر روی پوشه

3.       تلاش جهت رعایت اصل محرمانگی اطلاعات با رعایت اصول واگذاری پرونده پزشکی

·     شرح وظایف واحد بایگانی:

   بایگانی صحیح پرونده پزشکی طبق دستورالعمل بایگانی(پرونده بیماران بستری بر طبق شماره دهی سریال و پرونده سرپایی بر اساس تاریخ پذیرش)

·        بازیابی و تحویل پرونده های پزشکی از بایگانی به درخواست کننده طبق قوانین و دستورالعمل تحویل پرونده پزشکی

·        پیگیری جهت بازگشت پرونده هایی که تحویل بخش ها داده شده است.

·        شمارش اوراق پرونده قبل از ارسال یا تحویل پرونده به درخواست کننده و چک آن در زمان تحویل گرفتن پرونده

·        پیش بینی فضای مورد نیاز بایگانی و اعلام به مسئول مربوطه

·        حصول اطمینان از سالم بودن سیستم اطفاء حریق در بایگانی

·        پاسخگویی به نامه های مراجع قانونی و ذیصلاح با هماهنگی مسئول مدارک پزشکی

·        کنترل نهایی پرونده های فایل شده و ارسال لیست پرونده های که به بایگانی نرسیده اند به مسئول مربوطه

واحدپذیرش:

ساعت کاری پذیرش این مرکز به صورت سه شیفت در چرخش درتمامی ساعات شبانه روز و در ھرشیفت کاریی که تا دو نفردراین واحد خدمت میکند.

پذیرش بستری:

شرح وظایف متصدی پذیرش بستری:

اخذآمارو اطلاعات لازم ازظرفیت پذیرش بیمارستان واقدام به پذیرش بیمار براساس دستورالعملھای گردش کاردربیمارستان

احرازھویت بیماران و دریافت مدارکھویتی از بیمارو اخذرضایت وتکمیل رضایت نامهھا

تکمیل فرمھای لازم تشکیل وتکمیل پرونده

ھماھنگی واقدام برای پذیرش بیمارانی که تحت پوشش انواع بیمهھستند

راھنمائی بیماران برای بستری شدن دربخشھای مختلف با ھماھنگی قبلی مسئولان ذیربط وھماھنگی واقدام برای تعیین وقت

نوبت شیفت کاری صبح وشب دو نفر و شیفت عصر یک نفر دراین واحدخدمت میکند.

شرح خدمات ارائه شده توسط واحد / بخش

فرایند کار:

۱.     تحویل پرونده از بخش بالینی بیمار و کنترل پرونده های بستری جهت رفع نقص آنها

۲.     عودت پرونده ناقص به بخش مربوطه  و تحویل آن حداکثر تا ۱۴ روز

۳.     کدگذاری بیماریها، اعمال جراحی و سایر اقدامات درمانی مطابق با آخرین ویرایش ICD۱۰

۴.      فرایند ارائه گزارش از  بیماریها جهت امور آموزشی ، تحقیقی و درمانی

۵.     ترتیب اوراق پرونده ها

۶.        فرایند پوشه گذاری و نام نویسی روی پوشه ها

7.     بایگانی کردن مدارک پزشکی پس از ترخیص بیمار به روش شماره ای سریال مستقیم

8.     ارائه مدارک پزشکی به متقاضیان جهت امور ادامه درمان، کمیسیون پزشکی ، پزشکی قانونی ، دادگاه و ..

9. تهیه اطلاعات دقیق تعداد خدمات ارائه شده کلینیکی،پاراکلینیکی و بستری به بیماران و تهیه گزارشات آماری به صورت جدول ، نمودارها و تحلیل نتایج آنها به منظور استفاده مدیران و برنامه ریزان بیمارستان و سطوح بالاتر مدیریتی.

تجهیزات بخش / واحد:

 کامپیوتر -دستگاه پانچ - دستگاه منگنه بزرگ -  پوشه- کتاب ICD۹CM، کتابICD ۱۰، میز تحریر- قفسه-پرینتر-دستگاه منگنه برقی

 

چشم اندازه بخش / واحد:

ما آرزو داريم کاملترین و کاربردی ترین مدارک پزشکی را همراه با تحلیل و بررسی داده ها  برای یاری رساندن مدیران و تصمیم سازان مجموعه ارائه دهیم و نیز نمونه کاملی داشته باشیم از مدارک پزشکی گویا ، مستند ، علمی و با ارزش  مبتنی بر اصول سازمان بهداشت جهانی که در کوتاه ترین زمان با بالاترین قابلیت دسترسی در خدمت پزشکان ، محققان و مراجع قضایی قرار گیرد.

رسالت بخش / واحد:

ارائه خدمات به بیماران، پزشکان ،مدیران بیمارستان ها و ارائه خدمات آموزشی و پژوهشی و حفظ مطلوب کیفیت خدمات درمانی و بهداشتی همراه با در نظر گرفتن حفظ حقوق و اسرار بیماران ، مدارک پزشکی قوی ، پویا ، مستدل ، مستند را برای  خدمت به بیماران ،  جامعه پزشکی و پیرا پزشکی ، پژوهشگران و مراجع قضایی فراهم آوریم.

موقعیت فیزیکی بخش:

این واحد درزیر زمین  بیمارستان واقع می باشد.

مقررات بخش:

·        حضور پرسنل در ساعت موظفی خود از 8 الی ۱۴ جهت انجام وظیفه

·        کپی پرونده به تمام بیماران و مراجعین در صورتیکه خود بیمار و یا از افراد درجه اول بیمار (پدر،مادر ،فرزند،همسر و خواهر ،برادر) باشندو هویت آنها از طریق کارت شناسایی معتبر عکس دار احراز شود می توانند کپی پرونده خود را در اختیار داشته باشند و برا ی دریافت پرونده با مهر برابر اصل بایستی از سازمانهای ذیصلاح درخواست پرونده رسمی به همرا ه داشته باشند.

·        پژوهشگران و دانشجویان با معرفی نامه از دانشگاه مربوطه مراجعه می کنند و در صورت محفوظ ماندن هویت بیماردر موارد خاص بیماری مراقبتی، اعتیاد،خودکشی،و ......با اجازه کتبی از مدیریت می توانند پرونده را مطالعه کنند.

·        برای دریافت پرونده بایستی فرد به سن قانونی ۱۸ سال تمام رسیده باشد. و بستگان درجه یک بیمار ( پدر- مادر خواهر برادر- همسر و فرزندان) میتوانند کارای اداری پرونده بیمار را انجام دهند.

 روز ملی مدارک پزشکی 17 اردیبهشت ماه میباشد.

هفته جهانی فناوری اطلاعات سلامت 16 تا 23 ابان ماه( 6 تا 12 نوامبر) میباشد.

 


تاریخ بروزرسانی : ۵ بهمن ۱۳۹۸ ۰۹:۳۴